Bruno Bueno

Os limites impostos pelos planos de saúde na cobertura de tratamento médico

Todos nós sabemos que o Sistema Único de Saúde (SUS) é precário, e cada vez mais pessoas vêm aderindo a planos de saúde particulares com pretensão a um tratamento mais digno quando precisarem.

Quando o consumidor contrata um plano de saúde, ele assina o contrato de prestação de serviços. Na maioria das vezes são documentos de, no mínimo, sete páginas, com palavras que a maioria dos consumidores não compreende, seja por serem termos jurídicos ou do jargão médico. A questão é que os consumidores, ora contratantes, quer por falta de tempo ou por “pressão” dos vendedores do plano, assinam o contrato sem ler e, consequentemente, não o entendem.

Na hora da contratação os “vendedores”, com a “missão” de captar mais um cliente e cumprir com a sua meta, só dizem os benefícios do plano, tais como carência zero para consultas, exames sem custo, consultas ilimitadas, serviços de urgências e emergências coparticipação a custo “ínfimo” etc, e não alertam para as desvantagens, sejam elas carências para exames, não cobertura para determinados exames e tratamentos médicos.

Os consumidores só são informados das desvantagens quando tentam utilizar o tal tratamento, no momento em que mais precisam, e veem seu direito cerceado com uma simples frase: NEGADO POR EXCLUSÃO CONTRATUAL ou NEGADO POR NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS.

Nesse momento de fragilidade emocional o consumidor se sente impotente, pois mesmo tendo arcado com todos os seus deveres, não atrasando nenhuma prestação – e as mensalidades cobradas pelas operadoras de plano saúde não são baratas – e de já ter cumprido todas as carências, por exemplo, quando mais precisou não pôde usar o plano.

Nessa situação o consumidor se pergunta o que fazer: pagar o tratamento ou entrar na lista do SUS, que poderá levar anos para ter uma solução?

O fato é que a situação é dolorosa, mas à luz da Lei nº 8.078/93 (Código de Defesa do Consumidor) e com base na Súmula 102 do Egrégio Tribunal de Justiça, o consumidor tem mais direitos do que se sabe, pois no ato da contratação, o segurado assinou um contrato de adesão, sendo que as suas cláusulas já eram definidas e não aceitavam discussão. Ou se assinava e contratava o plano, ou não.

Diante disso, o Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 51, diz que são nulas de pleno direito as cláusulas abusivas, que neste caso é aquela que restringe o tratamento, seja por exclusão contratual ou por não constar no rol da ANS.

Nesse mesmo diploma legal o art. 47 diz que as cláusulas serão interpretadas favorecendo o consumidor, com isso, o Tribunal de Justiça de São Paulo, atentando ao grande número de ações que possa vir, ou já venha contra plano de saúde por falta de cobertura de algum tratamento, editou a Súmula 102, que diz:

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Com isso ficou claro que os planos de saúde não podem restringir a cobertura do tratamento indicado por médicos cooperados seja este por ser “experimental” ou por não constar no rol de procedimentos da ANS.

Destaque-se que, quando o segurado tem o seu tratamento negado pelo plano de saúde sob a hipótese de ser experimental ou por não contar no rol da ANS, deve ele ingressar com uma ação na justiça para que o seu direito como consumidor seja garantido, e o tratamento efetuado, pois, como já diz o ilustre desembargador Theodureto Camargo, do TJSP:

“NÃO CABE ÀS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE QUESTIONAR OS PROCEDIMENTOS ADOTADOS PELO ESPECIALISTA QUE ACOMPANHA O PACIENTE CONVENIADO, MOSTRANDO-SE DESARRAZOADA A NEGATIVA DE COBERTURA.”

APL 75569820098260564 SP 0007556-98.2009.8.26.0564.

Sendo assim, conclui-se que independentemente do rol da ANS ou da denominação do procedimento, o consumidor tem o direito de fazer o tratamento médico pelo seu plano, ressaltando-se que a vida é o bem mais precioso que temos.

O mais importante, porém, é deixar claro que, estando estipulados no contrato os valores da coparticipação referente a tratamento médico, esses valores são devidos na proporção contratada, que, na maioria das vezes, chega a 10% do valor da cirurgia, que já é um custo “baixo” relativo ao valor total da cirurgia, pois, no mérito, estamos tratando da negativa da cobertura e não do valor a ser pago.

Diante do exposto, o consumidor ora segurado tem, sim, direito ao tratamento indicado por seu médico, mesmo não constando no rol da ANS.



Bruno Bueno
  • Bruno Bueno Advogado
  • É advogado com formação pelo Grupo Cruzeiro do Sul educacional - Universidade de Franca/SP, atua na cidade de Franca/SP, pós-graduando em Direito Médico e Hospitalar.

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